你有沒有想過，肚子突然變大、脹脹的，不一定是變胖，可能是身體裡積了不該積的水？這就是所謂的「腹水」。說真的，我第一次在診間聽到病人描述這個狀況時，也覺得很困惑，肚子裡怎麼會平白無故多出一堆水？後來深入了解，才發現這背後的原因五花八門，從最常見的肝臟出問題，到可怕的癌症，甚至是心臟或腎臟功能不好，都可能讓你的腹腔變成一個蓄水池。
今天我們就來把這個問題拆開揉碎，好好講清楚。我會盡量用白話，避開那些繞口的醫學名詞，讓你知道腹水到底是怎麼來的。畢竟，知道原因，才是解決問題的第一步，對吧？
核心概念： 腹水（Ascites）不是一種「病」，它是一個「症狀」，一個警訊。就像發燒一樣，告訴你身體某個地方不對勁了。液體從血管裡漏出來，積在腹腔這個不該有大量液體的地方。
為什麼肚子裡會積水？先搞懂基本機制
要理解五花八門的腹水形成原因，你得先有一個基礎畫面。我們的腹腔裡，本來就有少量潤滑用的液體，但量非常少。當這個量異常增加時，就出事了。
關鍵在於血管內外的壓力平衡和血液裡的蛋白質（特別是白蛋白）。你可以把血管想像成一個有細小縫隙的水管，水（血漿）本來在裡面流。兩種主要力量會決定水會不會從縫隙漏出去：
- 靜水壓： 就是血管內的壓力。壓力太高，就像水管水壓太大，水容易被「推」出去。
- 膠體滲透壓： 這主要是由白蛋白這種蛋白質產生的「吸力」。白蛋白像海綿，能把水份「吸」在血管裡。如果白蛋白太低，吸力不夠，水就容易漏出去。
所以，任何會增加血管內壓力，或是降低血液中白蛋白濃度的疾病，都可能成為腹水形成原因。當然，還有一些更直接的原因，比如腹腔內的組織發炎或癌細胞直接刺激，也會讓液體產生變多。
是不是有點概念了？我們接下來就進入實戰，看看到底哪些疾病會扮演這個「搗蛋鬼」的角色。
第一大類：肝臟門脈高壓相關原因（這是最常見的）
說實話，在台灣，提到腹水，十個有七八個醫生會先想到肝臟。這絕對是腹水形成原因的頭號嫌疑犯。根據台灣肝病醫療策進會的資料，肝硬化是導致腹水最常見的單一疾病。
肝臟怎麼了會導致腹水？這是一個連鎖反應。
肝硬化的影響
健康的肝臟是柔軟的，血液可以很順暢地流過一條叫做「門靜脈」的大血管進入肝臟。但當肝臟因為B型肝炎、C型肝炎、脂肪肝、酗酒等原因長期發炎，最後纖維化、變硬，就成了「肝硬化」。
肝變硬了，門靜脈的血流進去就會卡卡的，阻力變大，導致「門脈高壓」。這就好比高速公路的盡頭突然縮減成單線道，車子（血液）全部塞在後面，壓力當然飆高。
門脈壓力一高，血管內的靜水壓就跟著飆升。高壓力會把血管內的血漿液體，從內臟（特別是腸子周圍）的血管壁「擠」出去，滲到腹腔裡。這就是腹水最主要的來源之一。
不只這樣，肝硬化還會帶來兩個雪上加霜的問題：
- 白蛋白製造不足： 肝臟是生產白蛋白的工廠。工廠（肝臟）壞了，產能下降，血液裡的白蛋白濃度就降低。前面說的「吸力」不夠，水就更留不住，嘩啦啦地往腹腔漏。
- 激素失調與腎臟留鹽留水： 這個比較複雜。簡單說，身體因為有效循環血量不足，啟動了一些機制，讓腎臟拚命把鹽分和水份留在體內，而不是排出去。全身水份變多，加上門脈高壓和白蛋白低的雙重打擊，腹水就更容易形成，而且很難消。
我見過不少病人，一開始只是覺得褲子變緊、腳踝有點腫，沒太在意。等發現肚子明顯鼓起、甚至呼吸有點費力時，腹水已經積了不少。肝硬化引起的腹水，通常是一個慢性過程，但一旦出現，往往代表肝臟功能已經到了一個需要嚴肅對待的階段。說真的，看到這種情況，心裡總是會覺得有點沉重。
第二大類：惡性腫瘤相關原因（令人擔心的情況）
除了肝臟問題，另一個讓人聞之色變的腹水形成原因就是癌症。這通常被稱為「惡性腹水」。它形成的機制和肝硬化為主的不太一樣，更直接、更棘手。
腹膜轉移
這是最典型的機制。癌細胞從原發部位（比如卵巢、胃、大腸、胰臟）脫落，像種子一樣散播到腹腔內壁的腹膜上，並在那裡生根發芽，形成無數細小的轉移灶。
這些癌細胞會直接刺激腹膜，導致發炎和血管通透性增加，讓液體大量滲出。同時，癌細胞也可能堵塞淋巴管（腹腔裡負責回收多餘液體的管道），讓滲出的液體排不出去。一增一減，腹水就快速累积起來。
卵巢癌在這方面特別「有名」，腹水常常是它的首發症狀之一。病人可能會在短時間內（幾週內）發現腰圍急速增加，但體重卻沒增加，甚至減輕。
肝臟轉移或原發性肝癌
如果癌細胞大量轉移到肝臟，破壞了肝臟結構，同樣可能引起類似肝硬化的門脈高壓，導致腹水。或是巨大的肝腫瘤直接壓迫門靜脈，也會造成同樣後果。
如何初步區分？ 惡性腹水往往來得比較快，可能伴隨體重減輕、食慾不振等全身性症狀。而肝硬化腹水通常有長期的肝病史。當然，這只是初步觀察，絕對需要醫生進一步檢查。
惡性腹水的治療非常挑戰，因為它代表癌症已經進展到一定程度。處理上不僅要對付腹水本身（引流緩解症狀），更關鍵在於控制癌症這個根本原因。化療、標靶治療或免疫治療可能才是治本之道。坦白說，面對這類病人，醫療團隊的壓力也很大，需要多科協作。
第三大類：其他全身性疾病
肝臟和癌症雖然是兩大主角，但舞台上也少不了其他配角。有些全身性的疾病，也會透過不同的路徑導致腹水。
心臟衰竭
特別是右心衰竭。右心負責把全身流回來的血液打到肺臟去。如果右心衰竭（比如因為肺高壓、陳舊性心肌梗塞等），血液就會淤積在全身的靜脈系統裡，包括回流到肝臟的門靜脈。這會導致肝臟充血腫大，最終引起門脈壓力上升，形成所謂的「心因性肝硬化」和腹水。這種病人通常也會有腳水腫、呼吸困難、頸靜脈怒張等症狀。
腎臟疾病
嚴重的腎病症候群，腎臟會漏掉大量蛋白質（包括白蛋白），導致嚴重的低白蛋白血症。血管裡的「吸力」大減，液體就會漏到全身各處組織，包括腹腔和下肢，造成全身性水腫和腹水。另外，末期腎病變（尿毒症）患者如果水分控制極差，也可能出現腹水，但這比較少見。
營養不良
極度的營養不良，蛋白質攝取嚴重不足，身體根本沒有原料製造白蛋白。這也會造成低白蛋白血症，從而引發腹水。這在過去物資缺乏的年代較常見，現在相對少了，但仍可能發生在某些極端飲食或嚴重吸收不良的病人身上。
胰腺疾病
急性重症胰腺炎或慢性胰腺炎併發假性囊腫破裂，胰液漏到腹腔，會造成強烈的化學性刺激和發炎，導致液體大量滲出，形成腹水。這種腹水的特色是澱粉酶濃度會非常高。
第四大類：少見但重要的局部因素
還有一些情況，問題出在腹腔局部的管道或血管堵塞了。
- 乳糜腹水： 腹腔裡的主要淋巴管（胸導管）因為手術損傷、腫瘤壓迫或先天異常而破裂或阻塞，富含脂肪的淋巴液漏到腹腔。腹水會呈現乳白色，像牛奶一樣，這是一個很特別的診斷線索。
- 肝靜脈或下腔靜脈阻塞： 比如「布加症候群」，肝臟流出的靜脈血管堵住了，肝臟本身會充血腫大，門脈壓力急遽升高，導致非常頑固且快速的腹水形成。
- 結核性腹膜炎： 結核菌感染腹膜，引起慢性發炎和滲液。在結核病尚未絕跡的地區，這仍是一個需要鑑別診斷的腹水形成原因。
你看，光是列出來，原因就一大堆。所以醫生在面對一個腹水病人時，就像偵探一樣，需要根據各種線索去推敲背後真正的腹水形成原因。
醫生如何揪出腹水形成的真兇？診斷流程大公開
知道了可能的原因，那怎麼確定是哪一個呢？總不能瞎猜。標準的診斷流程通常是這樣的：
- 詳細問診與理學檢查： 醫生會問你有沒有肝病史、飲酒史、癌症史、心臟病史。然後會敲敲你的肚子，如果聲音鈍鈍的像打鼓，而且隨著你翻身，濁音區會移動，那腹水的可能性就很高。同時也會檢查有沒有黃疸、蜘蛛痣（肝病的表徵）、下肢水腫或頸靜脈鼓脹（心臟衰竭跡象）。
- 影像學檢查： 最簡單快速的是腹部超音波。它不僅能確認有沒有腹水、量有多少，還能看肝臟的形態（有沒有硬化、腫瘤）、門靜脈血流、腎臟和胰臟的狀況。電腦斷層（CT）則能提供更詳細的資訊，特別是對於尋找潛在的惡性腫瘤非常有幫助。
- 診斷性腹腔穿刺： 這可以說是診斷腹水原因的「黃金步驟」。用細針在超音波導引下，安全地抽取一些腹水出來送檢。檢驗項目包括：
- 外觀： 清澈、混濁、血性還是乳白色？
- 細胞計數與分類： 看裡面有多少白血球（代表發炎）或紅血球（出血）。如果找到癌細胞，那診斷就確定了。
- 白蛋白濃度： 用來計算「血清-腹水白蛋白梯度」（SAAG）。這是個超級有用的指標！
來，我們用一個表格快速理解SAAG這個關鍵指標怎麼幫我們分類腹水形成原因：
| SAAG 值 | 可能的主要機制 | 常見疾病代表 | 腹水特點 |
|---|---|---|---|
| ≥ 1.1 g/dL | 門脈高壓為主 | 肝硬化、心臟衰竭、布加症候群 | 通常為漏出液，外觀較清 |
| 非門脈高壓（如腹膜發炎、腫瘤、淋巴漏） | 惡性腹水、胰臟炎腹水、結核性腹膜炎、乳糜腹水 | 通常為滲出液，外觀可能混濁、血性或乳糜狀 |
這個表格是不是清楚多了？SAAG像一個分流器，先把腹水分成兩大類，然後醫生再根據其他檢驗數據（比如細胞學、澱粉酶、三酸甘油酯濃度）和影像，進一步縮小範圍，找到元兇。
有時候，即使做了穿刺，原因還是不明，可能就需要更進階的檢查，比如腹腔鏡檢查，直接目視腹膜並做切片。
治療方向：對症下藥，關鍵在治本
治療腹水，絕對不是「把水抽掉」這麼簡單。那只是治標，暫時緩解腹脹和呼吸不適。真正的治療必須針對我們上面花大篇幅討論的「根本原因」。
常見問答：腹水抽掉會不會再長出來？
這取決於根本原因有沒有被控制。如果肝硬化沒改善、腫瘤沒控制，腹水幾乎肯定會再積起來。所以單純反覆抽水，就像一個水桶不斷在漏水，你一直舀水出來，卻不去補那個破洞，是沒用的。
- 針對肝硬化腹水：
- 限鹽： 這是基礎中的基礎。每天鈉攝取量要嚴格控制在2000毫克以下（約5克鹽）。吃太鹹，腎臟就會留住更多水份，腹水永遠好不了。說實話，這對病人來說非常痛苦，很多食物都變得沒味道，但為了健康，必須堅持。
- 利尿劑： 常用的有spironolactone和furosemide，它們能幫助腎臟把多餘的水和鹽排出去。劑量需要醫生仔細調整，抽血監測電解質，因為利尿過度可能導致腎功能惡化或電解質失衡。
- 治療根本肝病： 如果是B肝或C肝引起的肝硬化，積極用抗病毒藥物控制病毒，是阻止病情惡化的根本。戒酒更是絕對必要。
- 處理嚴重或頑固性腹水： 如果藥物效果不好，可能考慮「大量腹腔放液」（一次抽數公升），並同時輸注白蛋白補充，防止循環系統波動。對於反覆發作的病人，可能評估進行「經頸靜脈肝內門體靜脈分流術」（TIPS），這是在肝內建立一個分流道，降低門脈壓力，對控制腹水很有效，但可能有引發肝腦病變的風險，需要慎選病人。
- 針對惡性腹水：
- 治療核心在於控制癌症本身：化療、標靶治療、免疫治療或放射治療。
- 緩解症狀：反覆腹腔穿刺放液，或放置「永久性腹腔引流管」，讓病人或家屬可以在家定期引流，減少往返醫院的不便。但這有感染風險，需嚴格護理。
- 其他方式：腹腔內注射化療藥物或生物製劑（如抗血管新生藥物），直接作用在腹膜上的癌細胞。效果因癌症類型而異。
- 針對心臟衰竭腹水： 強化心臟衰竭的藥物治療（如利尿劑、血管張力素轉化酶抑制劑等），並控制水分攝取。
- 針對腎病症候群腹水： 使用類固醇或其他免疫抑制劑治療腎臟本身的疾病，減少蛋白尿，同時補充白蛋白和利尿。
- 針對感染性腹水（如自發性細菌性腹膜炎）： 這是一種肝硬化腹水病人常見的嚴重併發症，腹水被細菌感染。必須立即使用抗生素治療，否則死亡率很高。
所以你看，治療完全取決於背後的腹水形成原因。沒有一個放諸四海皆準的方法。這也是為什麼醫生一定要花力氣找出原因，而不是頭痛醫頭、腳痛醫腳。
腹水相關的常見疑問與迷思
寫到這裡，我想大家對腹水形成原因應該有比較全面的認識了。最後，我整理幾個門診常被問到的問題，一次解答。
Q1：肚子大大的，一定是腹水嗎？怎麼跟肥胖或脹氣區分？
不一定。肥胖的肚子通常是軟的，脂肪均勻分布，敲起來聲音不會有明顯的移動性濁音。脹氣（腸胃脹氣）的肚子敲起來聲音會比較響亮、像打鼓，而且變化快，可能排氣或排便後就改善。腹水的肚子，當你平躺時，兩側腰腹部會因積水而膨出，像青蛙肚；站起來時，則因重力積在下腹部。超音波是最好、最無痛的區分工具。
Q2：有腹水是不是就代表沒救了？
絕對不是！這是一個很大的迷思。腹水是一個嚴重程度的指標，但不直接等於末期。例如，一個初次發作的肝硬化腹水病人，如果好好配合限鹽、服藥、治療肝病，腹水很可能完全消退，生活品質維持很多年。即使是惡性腹水，隨著癌症治療的進步，控制得當，也能延長有意義的生命時間。心態很重要，積極面對與治療才是正解。
Q3：飲食上除了限鹽，還有什麼要注意？
蛋白質攝取要充足，但需均衡。以前有個錯誤觀念，認為肝不好就要少吃蛋白質，怕引發肝腦病變。但現在觀念是，在沒有肝腦病變的情況下，攝取足夠的優質蛋白質（如豆、魚、蛋、肉）對維持肌肉量和製造白蛋白很重要。當然，如果有肝腦病變前兆，則需調整。水分攝取一般不需嚴格限制，除非合併有嚴重的低血鈉。最最關鍵的還是「鹽分控制」，這點再強調都不為過。
Q4：可以吃中藥或偏方來消腹水嗎？
我的個人觀點是：非常不建議自行服用來路不明的中草藥或偏方。許多中草藥具有潛在的肝腎毒性，可能讓原本就脆弱的肝腎功能雪上加霜。如果真想嘗試中西醫結合治療，務必「坦誠告知」你的西醫主治醫師，並尋求「合格中醫師」的診治，讓兩邊醫師能掌握你的全部用藥情況，避免藥物交互作用或毒性累積。把偏方當救命稻草，往往是危險的開始。
關於腹水，能談的細節實在太多了。從最細微的細胞分子機制，到臨床上的治療選擇，每一個環節都充滿學問。但我想，對於大多數不是學醫的人來說，能建立起一個清晰的框架，知道肚子積水可能是哪些地方出了問題，了解醫生為什麼要做那些檢查，治療的大方向是什麼，這樣就已經非常足夠了。
身體的任何異常訊號都值得警惕。如果你或家人有不明原因的腹部脹大、體重快速變化、伴隨倦怠、黃疸等症狀，別自己瞎猜，也別拖延，儘早尋求肝膽腸胃科或內科醫師的專業評估。找出正確的腹水形成原因，才能走上正確的治療道路。
希望這篇長文，能幫你撥開一些迷霧。健康無價，多了解一點，總是好的。
（本文參考並彙整了來自台灣肝病醫療策進會、國家衛生研究院，以及美國國家癌症研究所(NCI)等權威機構的公開發表資訊，旨在提供科普教育，無法取代專業醫師的診斷與治療建議。）
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